別記様式第1号(第3条関係)
(表)
年　　月　　日
小平市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

市有用水路等占用許可申請書

　市有用水路等の占用の許可を受けたいので、小平市用水路条例施行規則第3条第1項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　目的

2　占用場所　　　　小平市　　　　　　　　　　　地先(　　　　用水)

3　占用面積　　　　　　　　平方メートル

　　　　　　　　　　内訳

4　占用期間　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで

5　工事期間　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで

6　水替方法

7　添付書類　　　裏面に記載

8　申請代行者の氏名及び連絡先

(裏)

添付書類
　(1)　□　位置図
　(2)　□　公図の写し
　(3)　□　申請に係る土地及びこれに隣接する土地の登記事項証明書
　(4)　□　隣接する土地の所有者その他の利害関係者の承諾書
　(5)　□　現況の平面図及び断面図
　(6)　□　水替の計画書
　(7)　□　計画の平面図及び断面図
　(8)　□　構造図
　(9)　□　占用する部分の求積図
　(10)　□　境界確定図の写し
　(11)　□　現地の写真
　(12)　□　その他市長が必要と認めるもの

※　提出部数は、原本1部、写し1部です。写しは許可書とともにお返しします。