別記様式第2号(第3条関係)
(表)
年　　月　　日
小平市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

市有用水路等占用許可変更申請書

　市有用水路等の占用の許可を受けた事項の変更の許可を受けたいので、小平市用水路条例施行規則第3条第2項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記
1　変更内容

2　目的　　　　　　　　　　　　　　　(変更前　　　　　　　　　　　　　　　)

3　占用場所　　　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　　地先(　　　　用水)
　　　　　　(変更前　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　　地先 　　　　用水)
4　占用面積　　　　　　　　　　平方メートル　(変更前　　　  　　　平方メートル)

5　占用期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　(変更前　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで)
6　工事期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　(変更前　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで)
7　水替方法　　　　　　　　　　　　　　　(変更前　　　　　　　　　 　　　　　　)

8　変更前許可番号　　　　年度第　　　　号

9　添付書類　　　　裏面に記載

10　申請代行者の氏名及び連絡先

(裏)

添付書類
　(1)　□　位置図
　(2)　□　公図の写し
　(3)　□　申請に係る土地及びこれに隣接する土地の登記事項証明書
　(4)　□　隣接する土地の所有者その他の利害関係者の承諾書
　(5)　□　現況の平面図及び断面図
　(6)　□　水替の計画書
　(7)　□　計画の平面図及び断面図
　(8)　□　構造図
　(9)　□　占用する部分の求積図
　(10)　□　境界確定図の写し
　(11)　□　現地の写真
　(12)　□　その他市長が必要と認めるもの

※　提出部数は、原本1部、写し1部です。写しは許可書とともにお返しします。