別記様式第5号(第3条関係)
年　　月　　日
小平市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

用水路雨水放流許可申請書

　用水路に雨水を放流する許可を受けたいので、小平市用水路条例施行規則第3条第5項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　目的

2　放流場所　　　　小平市　　　　　　　　　　　地先(　　　　用水)

3　貯留放流施設等の放流計画の概要

4　許可期間　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで

5　工事期間　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで

6　添付書類

7　注意事項

8　申請代行者の氏名及び連絡先