別記様式第7号(第4条関係)
(表)
年　　月　　日
小平市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

市有用水路等自費工事施行許可申請書

　自費工事の許可を受けたいので、小平市用水路条例施行規則第4条第1項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　目的

2　工事位置　　　　小平市　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　　　　　用水)

3　工事期間　　　　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで

4　工事内容

5　水替方法

6　添付書類　　　裏面に記載

7　申請代行者の氏名及び連絡先

(裏)

添付書類
　(1)　□　位置図
　(2)　□　公図の写し
　(3)　□　現況の平面図及び断面図
　(4)　□　水替の計画書
　(5)　□　工事の設計書
　(6)　□　計画の平面図及び断面図
　(7)　□　自費工事に係る利害関係人の承諾書
　(8)　□　境界確定図の写し
　(9)　□　現地写真
　(10)　□　その他市長が必要と認めるもの

※　提出部数は原本1部、写し1部です。写しは許可書とともにお返しします。