別記様式第9号(第7条関係)

年　　　月　　　日　

小平市長　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)　

市有用水路等占用等継続申請書

　(許可番号)の許可に基づく(占用・放流)については、許可期間の満了後引き続き(占用・放流)を行いたいので、小平市用水路条例施行規則第7条第1項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　目的

2　場所　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　　　用水)

3　内容

4　継続期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

5　添付書類

6　申請代行者の氏名及び連絡先