別記様式第11号(第8条関係)
年　　　月　　　日　

小平市長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)　

市有用水路等占用終了届

　小平市用水路条例第6条第　項の許可に基づく(占用・放流)を終了するので、小平市用水路条例施行規則第8条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　目的

2　場所　　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　用水)

3　内容

4　許可書及び番号　　年　月　日付け　　年度第　　　　号

5　占用終了の日及び理由

　　　　　　　　　　 年　　月　　日終了
　　　　　　　　　　 理由

6　工作物の除去　　年　　月　　日　除去済

7　添付書類

8　届出代行者の氏名及び連絡先