別記様式第13号(第9条関係)
年　　　月　　　日　
小平市長　殿

届出者(占用者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)　

工事完了届

　(占用・自費工事)の許可に基づく工事が完了したので、小平市用水路条例施行規則第9条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　工事の目的

2　工事の場所　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　地先(　　　　用水)

3　許可年月日及び番号　　年　月　日付け　　　年度第　　　号

4　着手日　　　　　　年　　月　　日

5　完了日　　　　　　年　　月　　日

6　添付書類　　　　　写真(着手前、施行中、完了時)

7　施工業者の名称及び現場責任者の連絡先

8　届出代行者の氏名及び連絡先