別記様式第14号(第10条関係)
第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　印　　　　　

市有用水路等占用状況調査書

　年　月　日付け　　年度第　　　号により許可した内容について、小平市用水路条例第11条第2項の規定により、用水路の占用及び維持管理の状況を下記により報告してください。

市有用水路等占用状況報告書
年　　月　　日　

　小平市長　　様

占用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)　

　用水路の占用及び維持管理の状況について、下記のとおり報告します。

記

　1　占用物件が存在しない場合

　　　　　　　　　　　　□　取壊し
　　　　　　　　　　　　□　取外し
　　　　　　　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　占用物件がある場合

　　　　　　　　　　　　□　占用の必要がなくなった。
　　　　　　　　　　　　□　所有者変更
　　　　　　　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)