別記様式第15号(第12条関係)
年　　月　　日　

　小平市長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

市有用水路等占用料減免申請書

　　　年　月　日付けの市有用水路等占用(変更・継続)許可申請に係る占用料については、下記の理由により(減額・免除)するよう、小平市用水路条例施行規則第12条第3項の規定により申請します。

記

　申請の理由
　　　減額又は免除のうち、該当するものを○で囲んでください。

　　1　減額
　　　(1)　幅員が2メートルを超える橋を設置するために占用するため(幅員2メートルまでの部分の占用料の額を減額)
　　　(2)　市有用水路等を現状のまま、幅員2メートルを超えて通路として占用するため(幅員2メートルまでの部分の占用料の額を減額)

　　2　免除
　　　(1)　幅員が2メートル以下の橋を設置するために占用するため
　　　(2)　市有用水路等を現状のまま、幅員2メートル以下を通路として占用するため
　　　(3)　不特定多数の者が利用する橋を設置するために占用するため
　　　(4)　各戸引き込みのために水道管、下水道管、ガス管等を地下埋設し、又は他の占用物件に添架して占用するため、及び電線、電話線、ケーブル等を架空線として占用するため
　　　(5)　国又は他の地方公共団体が公共の用に供する目的で占用するため
　　　(6)　その他(具体的な理由を記載してください。)

　申請代行者の氏名及び連絡先