別記様式第16号(第13条関係)
(表)
年　　月　　日　

小平市長　殿

届出者(承継者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

地位承継届

　占用許可を受けた者の地位を承継したので、小平市用水路条例第16条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　占用場所　　　小平市　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　用水)

2　被承継人　　　住所
　　　　　　　　 氏名

3　承継の年月日　　　　　　　　年　　月　　日

4　承継の原因、承継した地位の内容

5　許可の年月日及び番号　　　　年　　月　　日付け　　年度第　　号

6　許可の内容及び条件の概要

7　添付書類　　裏面に記載

8　届出代行者の氏名及び連絡先

(裏)

添付書類
　(1)　□　地位を承継したことを証明できる書類の写し
　(2)　□　占用許可書(原本)

※　提出部数は、原本1部、写し1部です。
※　占用許可書(原本)は、地位継承届の写しを添えて承継者にお返しします。