別記様式第17号(第14条関係)
(表)
年　　月　　日　

小平市長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
譲り渡そうとする者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

譲り受けようとする者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

権利譲渡承認申請書

　占用等の許可に基づく権利の譲渡をしたいので、小平市用水路条例施行規則第14条第1項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　権利の設定されている場所
　　　　　　　　　　　小平市　　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　用水)

2　譲渡しようとする権利の内容

3　許可年月日及び番号
　　　　　　　　　　 年　　月　　日付け　　年度第　　号

4　譲渡年月日　　　　年　　月　　日

5　添付書類　　　　　裏面に記載

6　申請代行者の氏名及び連絡先

(裏)

添付書類
　(1)譲渡する権利に係る占用等の許可書(原本全部)
　(2)位置図
　(3)公図の写し
　(4)許可に係る物件に接する土地の所有権の譲渡があった場合は、当該土地の登記事項証明書又は譲渡を証明する書類の写し
　(5)その他市長が必要と認めるもの

※　提出部数は、原本1部、写し2部です。写しは承認書とともにお返しします。