別記様式第20号(第16条関係)
年　　月　　日　

小平市長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

原状回復届

　占用等の許可の失効により市有用水路等を原状に回復したので、小平市用水路条例第21条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　内容

2　場所　　　小平市　　　　　　　　　　　地先(　　　　　　用水)

3　許可番号　　　　　　　年度第　　　号

4　失効理由

5　失効日　　　　　　　　年　　月　　日

6　回復工事期間　　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで

7　添付書類

8　届出代行者の氏名及び連絡先