別記様式第21号(第17条関係)
(表)
年　　月　　日　

小平市長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

市有用水路交換申請書

　私の所有する土地と市有用水路の存する土地との交換を受けたいので、小平市用水路条例施行規則第17条第1項の規定により、添付書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　申請者が交換に供する土地
　　　　　　所在　　　　小平市

　　　　　　地目

　　　　　　面積　　　　　　　　　　　平方メートル

2　市に交換を求める土地
　　　　　　所在　　　　小平市　　　　　　　　　　　地先(　　　　　用水の一部)

　　　　　　用途　　　　用水路

　　　　　　面積　　　　　　　　　　　平方メートル

3　現況及び交換理由
　　(交換理由は、具体的に記入すること。)

(裏)

4　添付書類
　(1)　□　申請者の印鑑証明書(申請者が法人の場合は、代表者の資格証明書)
　(2)　□　位置図
　(3)　□　公図の写し
　(4)　□　地積測量図
　(5)　□　境界確定図の写し
　(6)　□　申請者が交換に供する土地の登記事項証明書
　(7)　□　市有用水路に隣接する土地の登記事項証明書
　(8)　□　交換に係る市有用水路に隣接する土地の所有者の承諾書及び印鑑証明書(当該所有者が法人の場合は、代表者の資格証明書)
　(9)　□　市有用水路等自費工事許可書の写し
　(10)　□　その他市長が必要と認めるもの

※　提出部数は、原本1部、写し2部です。写し1部は決定通知書とともにお返しします。