別記様式第23号(第21条関係)
年　　　月　　　日　
小平市長　　殿
提出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

改善計画書

　小平市用水路条例附則第3項の規定により、下記のとおり改善計画を提出します。

記

改善すべき内容	(1　改善すべき場所)

小平市　　　　　　　　　　　　　番地　付近	
	(2　改善すべき行為)該当するものを○で囲ってください。

1　用水路を暗きょにし、又は縦断して占用している。
2　駐車場として占用している。
3　資材置場、生活用品置場として占用している。
4　流水をせき止め、又は流水を用水路の外に引き込んでいる。
5　物置、家屋等の建物により占用している。
6　塀や生垣等により占用している。
7　その他	
	(3　改善すべき場所の地図及び写真)

　別紙に添付	
改善計画	(4　改善方法)
　私は、上記の改善すべき行為につき下記改善期間内に改善します。
　なお、改善に当たり、その方法についてあらかじめ協議します。
　また、改善した場合は、速やかにその旨を報告します。	
	(5　改善期間)

　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで