別記様式第24号(第22条関係)
年　　　月　　　日
小平市長　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

現況占用等許可申請書

　現況の占用等について許可を受けたいので、小平市用水路条例施行規則第22条第1項の規定により、次のとおり申請します。

許可申請内容	(許可申請の内容)該当するものを○で囲んでください。
1　橋を設置している。
2　現況のまま道路又は通路として使用している。
3　その他(具体的に記入してください。)

4　上記の占用許可以外の許可申請	
許可申請場所	(設置場所等)
　　　　　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
	(案内地図及び写真)
　別紙に添付	
許可申請面積	(面積)
　　　幅　　　　　.　　メートル
　　　奥行　　　　.　　メートル	　	
		.　　m2　　	　	
	(小数点第3位以下切捨て)　　	
許可申請期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
注意事項