別記様式第1号(第2条関係)

(表)
身体障害者更生指導台帳
番号	　	開始	年　月　日	電算	　	　	
類型別	　	廃止	年　月　日		　		
手帳	東京都　第　　　　　　　　　号
　　　　年　　月　　日交付・更新	視	聴	言	肢	内(　　　　)	
		1種	2種	1	2	3	4	5	6	
	東京都　第　　　　　　　　　号
　　　年　　月　　日再交付・更新	視	聴	言	肢	内(　　　　)	
		1種	2種	1	2	3	4	5	6	
ふりがな
氏名	　	男・女	Tel(自宅)　　(　　)	
	　		連絡先(　　　　)続柄(　　)
Tel
　　　(　　　)	
	年　　月　　日生		
施設	入・通　TEL　　　(　　　)　　　　	
住所	　	変更	年　　月　　日	
	　		年　　月　　日	
障害名	　	
	　	
診断日	年　　月　　日	□　脳性麻痺介護人派遣
□　福祉訪問員
□　福祉電話貸与
□　自己所有電話使用料補助
□　入浴サービス
□　寝具乾燥
□　NHK受信料免除(全・半)
□　その他	
障害部位	■切断　　　機能障害
		
判定	補装具	種別	判定日	要・否	　	
		　	年　月　日	　	　	国民年金	
		　	年　月　日	　	　	生活保護	
		　	年　月　日	　	　	健康保険	
		　	年　月　日	　	　	国民健康保険	
		　	年　月　日	　	　	障害年金	
	施設	年　　月　　日	　	
	更生医療	年　　月　　日	　	

(裏)

家族状況	氏名	続柄	生年月日	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
緊急連絡先	　	
自立支援医療・補装具・日常生活用具・住宅設備改善費の給付状況	
年月日	種類・内容	交・修	費用額	本人負担額	階層