別記様式第3号(第4条関係)

判定依頼書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　東京都心身障害者福祉センター所長　　殿

小平市福祉事務所長　　印　　

　下記の者に対する判定を依頼します。

記
	
本人	ふりがな
氏名	年　月　日生(　歳)	
	居住地	　小平市　　　　　　町　　　丁目　　　番　　　号	
身体障害者手帳	東京都　　　　第　　　　　　　　号(　　　年　　月　　日交付)
　　県	
障害名	　	級	
現職	　	希望職種	　	
判定依頼事項	　	
備考	　入院・入所　　　在宅
　担当	予定月日	月　　　　日　
午前　　：　　から
午後　　：　　まで