別記様式第4号(第4条関係)

判定通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
小平市福祉事務所長　　印　　

　先に申請のあった　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　　　年　　月　　日に東京都心身障害者福祉センターにおいて判定を行うことになりました。

記

　1　身体障害者手帳番号

　2　判定依頼事項