別記様式第5号(第5条関係)
身体障害者手帳	交付
記載事項変更	通知書	

	
　下記のとおり身体障害者手帳	を交付
の記載事項が変更	されたので身体障害者福祉法施	
　	
行令	第3条第2項
第5条の2	の規定により通知する。	

　　　　年　　月　　日

小平市福祉事務所長　　印

　　保健所長　殿

記
	
児童氏名	現
旧	年　　月　　日生　　　性別　	男女	
居住地	現
旧	　	
保護者氏名	現
旧	年　　月　　日生　　続柄　　　	
居住地	現
旧	　	
身体障害者手帳交付年月日
　(変更受理年月日)	年　　月　　日	
身体障害者手帳番号
障害名及び等級	都第　　　　　　号
等級