別記様式第7号(第7条関係)

身体障害者死亡通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

東京都知事　殿

小平市福祉事務所長　印

　下記の者について、　　　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので通知します。

記

　　　氏名

　　　居住地

　　　生年月日

手帳番号	　	交付年月日	　	
障害名	　	死亡年月日	　	

(注)　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。