別記様式第8号(第9条関係)
障害程度の再認定のための診査結果通知書
　　　　　年　　月　　日
小平市長　　　　　　　　　
診査実施年月　　　　年　　　　月	　	

氏名	生年月日　　　　　年　　月　　日生	性別	交付年月日　　年　　月　　日	種別等級	
住所	　	
交付番号	障害名	
	再認定対象障害種目	
	診査結果　　　　　　　　1等級変更無し　　　　2重度化　　　　3軽減化　　　4審査拒否・忌否	
氏名	生年月日　　　　　年　　月　　日生	性別	交付年月日　　年　　月　　日	種別等級	
住所	　	
交付番号	障害名	
	再認定対象障害種目	
	診査結果　　　　　　　　1等級変更無し　　　　2重度化　　　　3軽減化　　　4審査拒否・忌否	
氏名	生年月日　　　　　年　　月　　日生	性別	交付年月日　　年　　月　　日	種別等級	
住所	　	
交付番号	障害名	
	再認定対象障害種目	
	診査結果　　　　　　　　1等級変更無し　　　　2重度化　　　　3軽減化　　　4審査拒否・忌否	
※診査結果については、該当する項目を選ぶこと。