別記様式第10号(第10条関係)

障害福祉サービス措置委託通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

小平市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり貴事業所に障害福祉サービスの提供を委託することに決定しましたので、通知します。

記

被措置者	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　 月　 日生(　　歳)	
	住所	　	
	身体障害者手帳番号
(愛の手帳番号)	　	等級
(度)	　	
	障害名	　	
障害福祉サービスの種類	　	
委託期間	　	
本人負担額	　	
扶養義務者氏名及び住所	　	
扶養義務者負担額	　	
備考