別記様式第12号(第10条関係)

障害福祉サービス措置委託変更・解除通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

小平市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　下記のとおり障害福祉サービスの提供を委託する措置を変更・解除しましたので通知します。

記

フリガナ
氏名	　	生年月日	年　 月 　日生(　　歳)	
住所	　	
措置年月日	　	
変更又は解除年月日	　	
変更の内容	　	
変更又は解除の理由