別記様式第14号(第11条関係)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

小平市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

障害者支援施設等への入所等依頼・委託決定通知書

　下記のとおり貴施設に入所(入院)を委託することに決定しましたので、通知します。

記

入所者	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　 月　 日生(　　歳)	
	住所	　	
	身体障害者手帳番号
(愛の手帳番号)	　	等級
(度)	　	
	障害名	　	
委託期間	　	
訓練科目	　	
添付書類