別記様式第16号(第11条関係)

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

小平市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　印

障害者支援施設等への入所等委託変更・解除通知書

　下記のとおり貴施設への入所(入院)の委託を変更・解除しましたので通知します。

記

フリガナ
氏名	　	生年月日	年　 月　 日生(　　歳)	
住所	　	
措置年月日	　	
変更又は解除年月日	　	
変更の内容	　	
変更又は解除の理由