別記様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　
　小平市長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　　

小平市心身障害者(児)短期入所事業補助金交付申請書

　　　　　年度心身障害者(児)短期入所事業を実施し、補助金交付を受けたいので申請をします。

記

1　事業名　　小平市心身障害者(児)短期入所事業

2　交付申請額　　　　　金　　　　　　　円