別記様式第3号(第9条関係)

年　　月　　日　
　　小平市長　殿

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　　

小平市心身障害者(児)短期入所事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　号で交付の決定を受けた小平市心身障害者(児)短期入所事業の実績について、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

1　補助事業名　小平市心身障害者(児)短期入所事業

2　補助金額　　金　　　　　　　　　円

3　添付書類　　　　　　　　　　　　　　の作成する心身障害者(児)短期入所事業に係る収支決算書