別記様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日　

　　小平市長　　　　　　　　　　殿
団体名　小平市防犯灯電気料管理組合　
組合長住所　小平市　　　　　　　　　　　
組合長氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

年度電気料管理組合防犯灯電気料補助金交付申請書

　　　　　年度事業において自治会等防犯灯点灯事業を下記のとおり実施し、補助金の交付を受けたいので、補助事業として認定されるよう、小平市自治会等防犯灯電気料及び維持管理費補助金交付要綱に基づき申請します。
記

　　　　　　　　　　補助事業名：自治会等防犯灯点灯事業
　　　　　　　　　　補助申請額：　　　　　　　　　円

補助事業等名	　　年度　　自治会等防犯灯点灯事業	
件名	総事業費	補助事業費	財源内訳	備考	
			補助申請額	その他	合計		
20W蛍光灯	　	　	　	　	　	　	
40W蛍光灯	　	　	　	　	　	　	
60W蛍光灯	　	　	　	　	　	　	
100W蛍光灯	　	　	　	　	　	　	
200W蛍光灯	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	
事務費	　	　	　	　	　	　	
合計