別記様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

　　小平市長　殿

申請団体　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
所在地又は　連絡先　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

地区まちづくり協議会認定申請書

　地区まちづくり協議会として認定していただきたく申請します。

記

　1　設置目的

　2　活動範囲

　3　添付書類