別記様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　

地区まちづくり協議会認定通知書

　下記のとおり認定したので通知いたします。

記

　1　申請年月日

　2　認定年月日

　3　認定団体
　　　　名称

　　　　所在地又は連絡先

　　　　代表者
　　　　　氏名

　　　　　住所