別記様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　

地区まちづくり協議会認定取消通知書

　まちづくり協議会の認定を下記のとおり取り消します。

記

　1　認定年月日
　　　　協議会名称
　　　　所在地又は連絡先
　　　　代表者

　2　取消理由