様式第3号
年　　月　　日　　

　小平市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小平市生垣造成補助金工事完了報告書

　生垣造成工事が完了したので、下記のとおり報告いたします。

記

	
生垣の設置場所	小平市	
生垣の高さ及び延長	高さ	　	延長	m	
生垣の樹種及び本数	樹種	　	本数	　	
生垣の造成費用	　	
ブロック塀等の撤去	構造	　	延長	m	
ブロック塀等の撤去費用	　	
生垣の完成年月日	　　　年　　月　　日	
添付書類	この工事に要した経費の領収書等の写し