様式第5号

年　　月　　日　　

　小平市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小平市生垣造成補助金交付請求書

　生垣造成補助金の交付を受けたいので、下記の通り請求いたします。

記

請求金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

内訳	　ブロック塀等の撤去	
	m×　　　　　　　円／m＝　　　　　　　　　　円	
	　生垣の構造	
	m×　　　　　　　円／m＝　　　　　　　　　　円