別記様式第1号(第5条関係)

ひとり親家庭ホームヘルパー登録申込書

年　　月　　日　

　小平市長　殿

氏名　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　ひとり親家庭ホームヘルプサービス事業実施要綱に基づくホームヘルパーとして、ひとり親家庭の家事援助をすることを申し込みます。

添付書類
　ホームヘルパー養成講習会修了書等の写し
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)