別記様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　小平市教育委員会　殿

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　　

印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

小平市文化財等映像記録貸出申請書

　映像記録の貸出しを受けたいので、小平市文化財等映像記録貸出要綱第6条第1項の規定により下記のとおり申請します。
記
貸出しを希望する映像記録の題名	　	
利用目的	　	
貸出しを希望する期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで