別記様式第2号(第6条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

小平市教育委員会　　　　印　

小平市文化財等映像記録貸出許可書

　申請のあった映像記録の貸出しについて、小平市文化財等映像記録貸出要綱第6条第2項の規定により下記のとおり許可します。
記
貸出しをする映像記録の題名	　	
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　	
備考	　	
　・故障により貸出しの取消しをする場合があります。
　・多くの方が利用します。大切に使用してください。
　・映像記録を破損又は紛失した場合は弁償していただくことになります。
　・返却の際に、小平市文化財等映像記録利用報告書を提出してください。
　・映像記録を複製しないでください。