別記様式第3号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　小平市教育委員会　殿

報告者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　　

印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

小平市文化財等映像記録利用報告書

　映像記録の利用について、小平市文化財等映像記録貸出要綱第10条の規定により下記のとおり報告します。
記
貸出しを受けた映像記録の題名	　	
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
映像記録に関する意見又は感想	　	
備考