別記様式第５号（第６条関係）
出生通知票

＊赤ちゃんのお名前が決まっていない場合は空欄のままで結構です。
　　　　フリガナ
赤ちゃんの氏名	　　　　　　
男・女	
　　年　　月　　日生	
第　子	
　　　　フリガナ
お母さんの氏名		　　年　　月　　日生
職業：　　　　　　　　（　　　　歳）	
　　　　フリガナ
お父さんの氏名		　　年　　月　　日生
職業：　　　　　　　　（　　　　歳）	
住所	

電話番号　　　　　（　　　　）	
退院後の母子の居所が上記住所と異なる場合は必ずご記入ください。（里帰り先など）
居住地：　　　　　　　　
電話番号：　　　　　（　　　　）
その場所にいる期間：　　　　月　　　日から　　　　月　　　日まで
帰宅予定月日：　　　　　　　月　　　日　	
出産場所	　病産院 ・ 助産所 ・ 自宅 ・ その他（　　　　　　　　）
名称	
妊娠中の異常	なし ・ あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
分娩の異常	なし ・ あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
出生時の体重：　　　　 　　　　グラム　　　出生時の身長：　　　　　　センチメートル
在胎週数：　　　　　　　週　　　　日	
生後１週間
の異常	なし・あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
赤ちゃんが
受けた医療	なし・あり（ 保育器 ・ 光線療法 ・ 酸素吸入 ・ 点滴 
　　　　　　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
心配なこと
相談したいこと	お母さんのこと：
	
	赤ちゃんのこと：
	
小平市の妊婦訪問は受けましたか？	受けた　・　受けていない