別記様式第７号（第７条関係）
　	
　	養育医療意見書	　	
	患者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日		
	居住地	小平市	出生時の
体　重	グラム		
	症状の概要	１　一般状況	(1) 運動不安・けいれん
(2) 運動異常		
		２　体温	(1) 摂氏３４度以下		
		３	呼吸器
循環器	(1) 強度のチアノーゼ持続
(2) チアノーゼ発作
(3) 呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
(4) 呼吸数が毎分３０以下
(5) 出血傾向が強い		
		４　消化器	(1) 生後２４時間以上排便がない
(2) 生後４８時間以上おう吐が持続
(3) 血性吐物・血性便がある		
		５　黄だん	(1) あり ( 強 ・ 中 ・ 弱 )　　(2) なし		
		その他の所見
（合併症の有無等）	　		
	定期間
診療予	年　　　月　　　日 から　　　　　年　　　月　　　日 まで		
	 いる医療
現在受けて	安静
入院　・　通院
保育器の使用　　酸素吸入　　鼻腔栄養　　注射その他の医療		
	経　過
症状の	　		
	　上記のとおり診断する。		
	　	診断年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	　		
		指定医療機関名
及び所在地	〒　　　―　　　　　

医療機関コード

			
			　				
		診療科及び医師氏名	科　　　　　　　　　　　　　　㊞