別記様式第９号（第７条関係）
養育医療継続申請書
　	医療機関医師記入欄	受給者
氏　名		生年月日	年　　　月　　　日
＊満１歳未満の方が対象です。	
						
		養育医療券番号	負担者番　号	　	　	　	　	　	　	　	　	既存養育医療券の有効期間	年　  　月  　　日
まで	
			受給者番　号	　	　	　	　	　	　	　	×			
		継続を必要とする
期　　　間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
		　上記のとおり継続する必要があるので、協議します。
なお、症状の概要については、養育医療継続意見書のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日
指定医療機関名　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　       　　　　	
	申請者記入欄	申請者	氏　名	　	本人との続　柄	１　父
２　母
３　その他(　　　　　　)	
				　			
			住　所	
〒　　　－	電話番号	（　　　　）	
					
		保険証	保　険
種　類	協会・船員・日雇・組合・共済・国保・後期／生保
（該当するものに〇を付けてください。）	
			記号	番号	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	保険者名	　	
		
　関係書類を添えて上記のとおり養育医療の継続を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日

申請者氏名　(自署又は記名押印)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　小平市長殿