別記様式第１０号（第７条関係）
　	養育医療継続意見書	　	
	患者氏名	　	出生時体重	グラム		
	生年月日	年　　　月　　　日	現在の体重	月　　日現在　　　グラム		
	一般状況	１　チアノーゼの有無　　　　　無 ・ 有 （所見　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　呼吸の異常の有無　　　　　無 ・ 有 （所見　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　消化器系統の異常の有無　　無 ・ 有 （所見　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　黄だんの有無　　　　　　　無 ・ 有 （所見　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	その他の所見(合併症の有無等)	　		
	必要とする
医療の内容	保育器の使用　　　　　要 ・ 不要
酸素吸入　　　　　　　要 ・ 不要
鼻腔栄養　　　　　　　要 ・ 不要
注射その他の医療　　　要 ・ 不要		
	継続を必要
とする期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで		
	今後の見通し	　		
	　上記のとおり診断する。		
	　	診断年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	　　		
		指定医療機関名
及び所在地	〒　　　　－
			
			　	　			
			　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関コード
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）			
		診療科及び医師氏名	　　　　　　　　　　　　　科