別記様式第１１号（第７条関係）

追　加　意　見　書

　転院の理由	

　転院年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　　（患者氏名）

　　　　　　　　　　　　　の転院については、上記のとおりです。

　　　　年　　　月　　　日

	医療機関名
	医師氏名