別記様式第１４号（第９条関係）
移　送　承　認　申　請　書	
乳　児　氏　名	医　療　券　番　号	
	負担者番号									
	受給者番号									
担当医師の意見	移送	移送区間	～	
		移送方法		
		移送年月日	年　　　　月　　　　日	
	移送を必要とする事由		
	費用見積額		
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　指定医療機関　所在地
　　　　　　　　　　　名　　　　称
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　担当医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
やむを得ない理由で事後に申請するときはその理由		
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　申請者　居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
（自署又は記名押印）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　　　）
　　小平市長　殿