別記様式第１５号（第１０条関係）
養 育 医 療 券 再 交 付 申 請 書
フリガナ		
性別	男 ・ 女	生年
月日	年　　月　日生	
乳児氏名						
居住地	〒　　　　　			電話番号	（　　　）	
									
	　小平市  　　　　　町　　　丁目　  　　　番　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
申

請

理

由	１　破損した　　　２　汚した　　　３　紛失した	

　　　　上記の理由により、養育医療券の再交付を申請します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　乳児との続柄　（　　　　　　）

　　　　　　小平市長　殿

負担者番号									受理年月日	　　　年　　　月　　　日	
受給者番号									収　受　印　欄