別記様式第17号(第12条関係)
養育医療給付台帳
コード番号	制度別番号	都道府県番号	実施機関番号	※	受給者番号	※	保険者番号	医療機関番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
乳児	氏名	　	申請者	氏名	　	続柄	　	所得階層区分	1　A

2　B

3　C　　(　　　　円)

4　D　　(　　　　円)	
	生年月日	　		生年月日	　			
	出生時体重	　		住所	　			
養育医療券	交付日	　	保険加入区分	保険区分	1　健保	2　国保	3　共済	4　生保	5　その他	指定医療機関	　	
	有効期間	　		保険者の名称	　			
	診療予定期間	　		記号番号	　			
請求月	診療月	診療実日数	決定点数
①	医療保険等負担額　②	差引額
①－②＝③	移送費等
④	その他
⑤	支払額
③＋④＋⑤＝⑥	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計