別記様式第１号（第３条関係）
保健指導票交付申請書
年　　月　　日　

小平市長殿

申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　

下記の者について、保健指導票の交付を受けたいので、申請します。

本人氏名
生年月日	フリガナ	
	年　　月　　日生（　　　　歳）	
居住地	
電話番号　　　　　（　　　　）　　　　　　	
世帯主氏名
※乳幼児の場合は保護者	フリガナ	
		
指導票
の区分	該当する箇所に○をつけて、必要事項を記入してください。
１　妊　婦　　出産予定日　　　　　年　　　月　　　日
２　産　婦　　出　産　日　　　　　年　　　月　　　日
３　乳幼児　　生年月日　　　　　年　　　月　　　日	
医療機関名		
医療機関
所在地