別記様式第２号（第３条関係）
（その１）
保健指導票　甲（医療機関依頼用）
点数表	１ 医科　３ 歯科		交付　　　　第　　　号	交付回数　　　回	
フリガナ
本人氏名		生年月日	
		年　　　月　　　日	
区分	事業・住所コード	１ 妊 婦　出産予定日　 　　　年　 　 月 　 　日
２ 産 婦　出産日　　　　 年　  　月　 　 日
３ 乳幼児	
								
居住地	

電話番号　　　　　（　　　　）	
フリガナ
保護者氏名		
	※　乳幼児の場合のみ記入	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
上記の者の保健指導を依頼します。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　　　印	
保健指導内容	点 数	指導内容概略	この票で無料で受けられる保健指導は、おおむね次のとおりです。
(1) 一般保健指導
ア　診察（初診・再診）
イ　血圧測定
ウ　梅毒血清反応検査
エ　尿検査
オ　事後指導
(2) 歯科保健指導
ア　診察（初診・再診）
イ　普通健診
ウ　精密健診（歯科用ﾚﾝﾄｹﾞﾝ）
エ　予防処置	

				

				

計		
金額　　　　　　円	
消費税　　　　円	
請求額　　　　　　　　円	
指導年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関コード

医療機関名
所在地
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（注意）指導年月日において、新生児が出生から引き続いて入院している場合は、
右の□内に○をつけてください。	
受診者の方へ　１　保健指導を受けるときは、この指導票を指定された医師にお渡しください。受診の際は、母子健康手帳を持参して、指導内容を記入してもらってください。
２　この指導票は、1回の保健指導に限り有効です。
医療機関へ　　１　保健指導に係る費用は、この票の乙（費用請求用）に保健指導総括表を添えて、翌月１０日までに、東京都国民健康保険団体連合会に請求してください。
２　次の受診者に対する保健指導にかかる費用には、消費税相当額を加えてお支払いします。
(1) 出産後2か月を経過した産婦
(2) 乳幼児（ただし、出産後引き続いて入院している新生児を除く。）

（その２）
保健指導票　乙（費用請求用）
点数表	１ 医科　３ 歯科		交付　　　　第　　　号	交付回数　　　回	
フリガナ
本人氏名		生年月日	
		年　　　月　　　日	
区分	事業・住所コード	１ 妊 婦　出産予定日　 　　　年　 　 月 　 　日
２ 産 婦　出産日　　　　 年　  　月　 　 日
３ 乳幼児	
								
居住地	

電話番号　　　　　（　　　　）	
フリガナ
保護者氏名		
	※　乳幼児の場合のみ記入	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
上記の者の保健指導を依頼します。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　　　印	
保健指導内容	点 数	指導内容概略	この票で無料で受けられる保健指導は、おおむね次のとおりです。
(1) 一般保健指導
ア　診察（初診・再診）
イ　血圧測定
ウ　梅毒血清反応検査
エ　尿検査
オ　事後指導
(2) 歯科保健指導
ア　診察（初診・再診）
イ　普通健診
ウ　精密健診（歯科用ﾚﾝﾄｹﾞﾝ）
エ　予防処置	

				

				

計		
金額　　　　　　円	
消費税　　　　円	
請求額　　　　　　　　円	
指導年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関コード

医療機関名
所在地
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（注意）指導年月日において、新生児が出生から引き続いて入院している場合は、
右の□内に○をつけてください。	
受診者の方へ　１　保健指導を受けるときは、この指導票を指定された医師にお渡しください。受診の際は、母子健康手帳を持参して、指導内容を記入してもらってください。
２　この指導票は、1回の保健指導に限り有効です。
医療機関へ　　１　保健指導に係る費用は、この票の乙（費用請求用）に保健指導総括表を添えて、翌月１０日までに、東京都国民健康保険団体連合会に請求してください。
２　次の受診者に対する保健指導にかかる費用には、消費税相当額を加えてお支払いします。
(1) 出産後2か月を経過した産婦
(2) 乳幼児（ただし、出産後引き続いて入院している新生児を除く。）

（その３）
保健指導票　丙（発行控え用）
点数表	１ 医科　３ 歯科		交付　　　　第　　　号	交付回数　　　回	
フリガナ
本人氏名		生年月日	
		年　　　月　　　日	
区分	事業・住所コード	１ 妊 婦　出産予定日　 　　　年　 　 月 　 　日
２ 産 婦　出産日　　　　 年　  　月　 　 日
３ 乳幼児	
								
居住地	

電話番号　　　　　（　　　　）	
フリガナ
保護者氏名		
	※　乳幼児の場合のみ記入	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
上記の者の保健指導を依頼します。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　　　	
保健指導内容	点 数	指導内容概略	この票で無料で受けられる保健指導は、おおむね次のとおりです。
(1) 一般保健指導
ア　診察（初診・再診）
イ　血圧測定
ウ　梅毒血清反応検査
エ　尿検査
オ　事後指導
(2) 歯科保健指導
ア　診察（初診・再診）
イ　普通健診
ウ　精密健診（歯科用ﾚﾝﾄｹﾞﾝ）
エ　予防処置	

				

				

計		
金額　　　　　　円	
消費税　　　　円	
請求額　　　　　　　　円	
指導年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関コード

医療機関名
所在地
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（注意）指導年月日において、新生児が出生から引き続いて入院している場合は、
右の□内に○をつけてください。	
受診者の方へ　１　保健指導を受けるときは、この指導票を指定された医師にお渡しください。受診の際は、母子健康手帳を持参して、指導内容を記入してもらってください。
２　この指導票は、1回の保健指導に限り有効です。
医療機関へ　　１　保健指導に係る費用は、この票の乙（費用請求用）に保健指導総括表を添えて、翌月１０日までに、東京都国民健康保険団体連合会に請求してください。
２　次の受診者に対する保健指導にかかる費用には、消費税相当額を加えてお支払いします。
(1) 出産後2か月を経過した産婦
(2) 乳幼児（ただし、出産後引き続いて入院している新生児を除く。）