別記様式第１号（第９条関係）
決裁	課長	課長補佐	係長	担当	受付者	　	受付番号	
	　	　	　	　	　		　	
スポーツ・レクリエーション備品使用申請書
搬出・返却日時	年　　月　　日　　時搬出・　　　年　　月　　日　　時返却	
使用日時	　　　　　年　　月　　日（　　曜日）	
備品名・数量	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
使用場所	　	
使用目的	　	
参加人数	人　　　　　　　　　　	
費用徴収の有無	有（参加費、販売価格等　　　　　　　　　　　　　　）　・無	

団体名	　	
代表者氏名	　	
申請者氏名	　	
申請者住所	　	
電話番号	　	

　小平市長　殿
　　　　　　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
貸出取扱者	返却取扱者	備考・異常の有無	返却日	
　	　	　	　	

スポーツ・レクリエーション備品使用申請書（萩山用控）
搬出・返却日時	年　　月　　日　　時搬出・　　　年　　月　　日　　時返却	
使用日時	　　　　　年　　月　　日（　　曜日）	
備品名・数量	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
使用場所	　	
使用目的	　	
参加人数	人　　　　　　　　　　	
費用徴収の有無	有（参加費、販売価格等　　　　　　　　　　　　　　）　・無	

団体名	　	
代表者氏名	　	
申請者氏名	　	
申請者住所	　	
電話番号	　	

　小平市長　殿
　　　　　　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日

貸出取扱者	返却取扱者	備考・異常の有無	返却日