別記様式第２号（第９条関係）
　	受付番号	
	　	
スポーツ・レクリエーション備品使用許可書
搬出・返却日時	年　　月　　日　　時搬出・　　　年　　月　　日　　時返却	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)	
備品名・数量	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
使用場所	　	
使用目的	　	
参加人数	人　　　　　　　　　　	
費用徴収の有無	有(参加費、販売価格等　　　　　　　　　　　　　　)　・無	

団体名	　	
代表者氏名	　	
申請者氏名	　	
申請者住所	　	
電話番号	　	

　上記のとおり許可します。

　　　　　年　　月　　日　　　　　小平市長　　　　　　　　　　印

・故障等により、許可後に使用の取消しをする場合があります。
・搬出の際にこの許可書を係員に提示してください。
・返却の際に必ず点検を受け、確認印を受けてください。
・多くの方が利用します。大切に使用してください。	　	
	返却確認印