別記様式第１号（第３条関係）
小平市納税通知書用封筒広告掲載申込書

年　　月　　日　
小平市長　殿

申込者　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称及び代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

連絡先　電　話　　　　　　　　　　　　 　　　　

ファクシミリ　　　　　　　　　　　　　 　　　

電子メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　 

担当者名　　　　　　　　　　　　　　 　　

次のとおり宣誓し、小平市納税通知書用封筒への広告の掲載を申し込みます。
１　申込みに当たっては、小平市広告掲載取扱要綱及び小平市納税通知書用封筒広告掲載取扱要領を遵守します。
２　申込日現在において、市税の滞納はありません。

■申込価格　　　　　　　　　　　　　　円　　
　（申込価格は、募集要項に記載された最低申込価格以上の金額としてください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市が必要に応じて納税状況の調査を行うことに同意します。

名称及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　㊞